Форма первичного пациента для взрослого

Мы ценим ваше доверие и готовы поделиться информацией о наших стандартах и качестве обслуживания

Мы понимаем, что наши клиенты не всегда могут приехать заранее и в спокойной обстановке изучить текст договора.

Поэтому мы предоставляем удобную онлайн-анкету для заполнения в качестве первичного пациента. Это позволяет вам удобно предоставить нам свои данные перед визитом. Кроме того, вы можете ознакомиться с текстом наших документов, чтобы быть хорошо информированным о наших политиках и процедурах.

Укажите личные данные пациента

Сведения, указанные пациентом в анкете, будут использованы только в целях лечения и профилактики и не будут переданы третьим лицам

Заболевания

Сообщаемые Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Выберите, если есть или были

Наличие аллергических реакций

Выберите на что (есть или были)

Информация о состоянии зубов

Выберите на что (есть или были)

Общее состояния зубов

Наблюдение у врача, как регулярно Вы посещаете стоматолога

Личный анамнез, что относится именно к Вам