Форма первичного пациента для ребенка

Мы ценим ваше доверие и готовы поделиться информацией о наших стандартах и качестве обслуживания

Мы понимаем, что наши клиенты не всегда могут приехать заранее и в спокойной обстановке изучить текст договора.

Поэтому мы предоставляем удобную онлайн-анкету для заполнения в качестве первичного пациента. Это позволяет вам удобно предоставить нам свои данные перед визитом. Кроме того, вы можете ознакомиться с текстом наших документов, чтобы быть хорошо информированным о наших политиках и процедурах.

Укажите личные данные ребенка

Сведения, указанные пациентом в анкете, будут использованы только в целях лечения и профилактики и не будут переданы третьим лицам

Имеются ли у ребенка в настоящее время или были в прошлом данные заболевания/состояния:

Сообщаемые Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Выберите, если есть или были

Были ли у ребенка травмы/операции/госпитализации?

Принимает ли ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?

Бывают ли у ребенка какие-либо аллергические реакции?

Есть ли у ребенка страх врачей/медицинских организаций/незнакомых людей?

Есть ли особенности развития и поведения, о которых нам следует знать?

Личные данные законного представителя

Сведения, указанные пациентом в анкете, будут использованы только в целях лечения и профилактики и не будут переданы третьим лицам